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(4)この事で、どこか病院や相談機関にいかれたことはありますか? はい  いいえ
(5)(4)で「はい」と答えたかたは、よろしければその場所と言われたことを教えてください。
(6)相談希望の曜日や時間を教えてください。 第一希望  曜日 時〜
第二希望  曜日 時〜
第三希望  曜日 時〜

※ 相談室の場所を含めまして必ずしもご希望に添えない場合がありますので、ご容赦下さい。
予約等のご連絡先・連絡方法(必ずご記入ください。)
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